高額療養費制度の仕組み、知っていますか？

高額療養費制度とは、
自己負担限度額を超えた医療費を払戻す制度のこと

高額療養費制度とは、1カ月（月の初めから終わりまで）の間に医療機関や薬局の窓口で支払った額が一定の上限額を超えた場合、以下図のように超過した分のお金が払戻される制度のことです。

通常保険証を持参して医療機関にかかった場合、窓口で負担する医療費は総額の１〜３割で、残りは公的医療保険から「療養の給付」を受けられるため、支払う必要がありません。

ここで言う「医療費」とは、病院等の医療機関にかかる診療費だけでなく、調剤薬局等で処方される薬剤費も対象に含まれます。

手術や長期入院を伴う大病や大ケガをしたとき、公的医療保険制度の利用で自己負担額が１～３割に減ったとしてもなお、多額の医療費を請求される可能性があります。しかし、高額療養費制度を利用すれば医療費の負担を軽減することが可能です。

自己負担額の上限は年齢と所得区分で異なる

高額療養費制度は、健康保険や国民健康保険といった公的医療保険制度の１つであり、各保険の被保険者が利用可能です。
払戻される金額を計算するベースとなる自己負担限度額は、年齢と年収で異なります。

以下では、「高額療養費制度を利用される皆さまへ」（厚生労働省）をもとに、高額療養費制度における年齢・適用区分別の自己負担限度額を計算方法とともにまとめました[注１]。

さらに自己負担を軽減する方法とは？

先ほど説明した通り、高額療養費制度は１～３割の自己負担分の医療費を支払った際に、ひと月の自己負担限度額を超過していれば、その分を払戻される制度です。しかし、高額療養費制度は窓口で支払った後に払戻される制度なので、窓口で一時的に支払うことが負担となることもあるでしょう。
高額療養費制度には、一定の手続きをすることで、窓口での支払いをおさえられる仕組みが用意されています。また、世帯の医療費を合算することで自己負担をさらに軽減する仕組みや、医療費が高い月が続いたら自己負担限度額が引下げられる仕組みもあります。

以下にそれらの概要をまとめましたので、高額療養費制度を利用するときは、自身が該当するかどうか確認してみましょう。

【限度額適用認定証】

通常、高額療養費制度は自己負担限度額を超えた分のみ払戻しを受ける仕組みになっているので、窓口では一時的に高額な医療費を支払う必要があります。さらに、払戻しを受けるには審査期間も含めて３カ月以上の時間を要します。

しかし、あらかじめその月に支払う医療費が自己負担限度額を超えることが見込まれる場合は、加入している公的医療保険に申請することで「限度額適用認定証」を交付してもらうことができます。限度額適用認定証と保険証を提示すれば、１カ月の窓口における支払いを、自己負担限度額まで抑えることができます。

申請書はご加入の各健康保険組合・協会より入手でき、ホームページよりダウンロードできる場合もありますので、一度チェックしてみましょう。

【世帯合算】

個人では限度額に満たなくても、同一世帯内で自己負担額を合算して限度額を超えれば高額療養費制度を利用できます。このことを世帯合算と言います。70歳未満の方は21,000円以上の自己負担額、70歳以上の方は自己負担限度額をすべて合算できます。

ただし、世帯合算を行うためには、同じ公的医療保険に加入している必要があります。例えば、父・母・子の３人世帯の場合、住民票上ではこの３人は同一世帯となりますが、父・子が協会けんぽ、母が国民健康保険に加入していた場合、公的医療保険上では父・子と母は別世帯としてみなされます。この場合、父・子の世帯合算は可能ですが、父・母で世帯合算をすることはできません。

【多数該当】

過去12カ月以内に３回以上、自己負担限度額に達した場合、４回目以降は「多数該当」になって自己負担限度額が引下げられます。

例えば、12月を当月として、同年の２月、５月、９月に高額療養費が支給されている場合、４月目である12月は「多数該当」となり、自己負担額が引下げられます。

多数該当は、国民健康保険から健康保険への切替といったように、加入している公的医療保険が変わらない限り、回数が継続されます。

多数該当は世帯合算したことによる高額療養費にも適用されます。

高額療養費制度の対象とならない費用もある

高額療養費制度での自己負担限度額の対象となるのは、公的医療保険が適用される診療にかかる費用のみであり、レーシックやインプラントといった自由診療と呼ばれる保険適用外診療を始め、以下のものは対象となりません。

• 差額ベッド代
• 先進医療にかかる費用
• 入院中の食事代や居住費

このうち、費用の負担が大きくなりやすいのが、差額ベッド代と先進医療にかかる費用です。
差額ベッド代とは、希望して個室等に入院した場合にかかる費用のことで、金額は医療機関ごとに異なります。また、先進医療とは、高い医療技術を用いた治療法や技術のうち、将来的に公的医療保険の対象とすべきかを評価することが必要な療養のことで、現時点では、公的医療保険の対象外となっているものです。

リンク 「先進医療特約って必要？」

入院中にかかった費用でも、このような保険適用外の費用に関しては高額療養費制度でカバーすることはできないので注意が必要です。

保険適用外の費用は高額になる場合が多い

「主な選定療養に係る報告状況」（厚生労働省）によると、令和元年における１日あたりの差額ベッド代は１人用個室で平均8,315円でした[注２]。例えば10日間個室に入院した場合、差額ベッド代は８万円以上に上る計算になります。

また、先進医療にかかる費用が高いものには、がん治療に用いられる、１件あたりの平均額が約264万円の陽子線治療（治療部位によっては保険適用の対象となる場合もあります）、１件あたり約318万円の重粒子線治療があげられます[注３]。用いる医療技術によって金額は異なりますが、高額になる場合があることがわかります。ただし先進医療の種類は変わります。現在の先進医療も、将来的に公的医療保険の対象となる可能性があることは知っておくとよいでしょう。

入院が長期化したり、先進医療を受けたりする場合は、手持ちのお金と高額療養費制度だけで治療費をまかなうのは難しいかもしれません。

民間の医療保険で備えておくことで、入院給付や先進医療給付を受けられ、自己負担分の医療費を補填でき、高額な先進医療も治療の選択肢に入れられるようになるため、安心です。